Formulario de Registro de Paciente
Paso
1
de 5:
Información básica
Datos Personales
Email
Nombre
Apellidos
Fecha de Nacimiento
Género
Selecciona género
Teléfono
Información de Residencia
País de procedencia
Nacionalidad
Domicilio
Distrito
Selecciona distrito
Nivel de estudios
Selecciona nivel educativo
Empleo
Selecciona empleo
Motivo de la Solicitud
¿Cómo conoció el servicio?
Selecciona opción
Motivos de solicitud
Ansiedad
Depresión
Problemas de pareja
Dificultades laborales o académicas
Problemas familiares
Manejo de emociones (Ira, tristeza, miedo..)
Describa su situación actual y como le afecta
Desde cuándo presenta esta situación
Selecciona opción
Del 1 al 10, ¿Cómo de intenso es su malestar?
Tipo de terapia
Selecciona opción
¿Vienes derivado de otro recurso?
Selecciona opción
Situación Económica
Total ingresos de la unidad familiar
Selecciona opción
¿Qué tipo de vivienda tienes?
Selecciona opción
Gasto mensual en vivienda (€)
¿Recibes algún tipo de prestación?
No
¿Tienes ingresos no declarados?
No
Total ingresos netos mensuales (€)
Personas con las que convive
Personas con ingresos en tu hogar
¿Tienes personas a tu cargo?
No
¿Hay discapacidad en tu unidad?
No
¿Situación especialmente vulnerable?
No
Documentación
¿Cómo prefiere entregar los documentos?
Selecciona opción
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